Le rôle des valeurs dans l’activité de soins

lundi 15 octobre 2007, par Charlaine Durand

Ethique, Morale, Valeurs...

Croire qu’un soignant puisse exercer sans références à des valeurs relèverait d’une hérésie.
De même, dans nos professions de soin, il est réputé impensable qu’il puisse exister une hiérarchie dans ces valeurs professionnelles.
Pourtant... lorsque les valeurs viennent à créer un conflit entre elles, en nous, nous avons recours alors à l’éthique. Si les valeurs humanistes sont réputées ne pouvoir s’ordonner entre elles, leur mise en oeuvre se heurte de plus en plus souvent à la question des ressources réellement disponibles (humaines, financières, état de l’art).
L’éthique intervient enfin, dans toutes les situations où le savoir et le pouvoir pourraient prendre le pas sur l’intérêt individuel. Peut-on imposer la santé à quelqu’un qui la refuse ?

L’éthique [1] ... un mot galvaudé si l’on en croit J.M. BARBIER [2], qui avance une hypothèse de substitution du terme éthique au terme morale.
La morale étant l’expression des normes socialement admises, l’éthique elle, relèverait plus d’une volonté à initiative individuelle de « bien faire », basée sur les valeurs personnelles de l’individu [3].

Cette éthique présentée ces dernières décennies comme valeur ajoutée par les entreprises, est instrumentalisée comme une culture organisationnelle qui implique un engagement moral, voire une obligation morale pour formaliser les contributions des sociétés multinationales sous des aspects autres que monétaires [4] .
Ainsi basée sur la responsabilité des conséquences de ses activités quant à l’environnement mais aussi à l’humanisme de son management (socialité), l’éthique de l’entreprise se retrouve dans le concept de devoir qui présuppose une norme de mesure de référence et un niveau de référence. [5]

Dans cet « enjeu d’ostentation de soi ou d’image de soi donnée à autrui » [6], qui serait peut-être plus utilisé comme argument de vente que pour répondre à un soucis réel des conséquences de son activité industrielle, l’éthique des affaires aurait-elle fini par piéger les responsables des entreprises commerciales dans la toile des vraies valeurs personnelles, voulues professionnelles ?

Car notre propos porte bien plus sur la valeur dans l’exercice professionnel que l’éthique proprement dite qui, nous l’avons vu, dans les métiers de la santé constitue une démarche bien particulière.

La morale possède ipso facto une connotation religieuse pour la profession infirmière, eu égard à l’historique de cette profession mais aussi de façon plus globale, à l’histoire des hôpitaux et de ses acteurs. La morale peut être considérée comme une qualification des actions en bonnes ou mauvaises mais souvent en référence aux principes religieux invoqués.
Ainsi l’hôpital, lieu de vie, de souffrance et de mort, mais aussi porteur d’espoirs les plus fous, ne peut s’émanciper de la spiritualité que les histoires de vie des personnes qui y ont recours convoque. Cette spiritualité a quitté maintenant cette conception exclusivement religieuse.
Les besoins spirituels de l’homme sont de nature cognitive (comprendre, apprendre), existentielle (sens de l’évènement et comment donner sa place à ce dernier dans ma vie de tous les jours ?) et émotionnelle (toute la palette des émotions humaines y sont concentrées). Ils font maintenant l’objet d’une prise en charge par les soignants. La recherche de sens à travers les différentes situations est une tentative d’obtenir un peu de maîtrise sur la situation qui s’impose à eux.

Les valeurs professionnelles et les infirmiers

« La valeur n’est ni un objet, ni un concept, elle ne peut être connue que si elle est vécue » [7] c’est à dire mise en acte. Elle s’incarne. Et pourtant notre déontologie professionnelle n’en déterminerait-elle pas certaines ?
Si pour Long PHAM QUANG « Les valeurs déterminent notre façon d’aborder la vie au quotidien. Elles conditionnent nos actes et nos pensées. » [8]], pour JM Barbier, « l’activité réfléchie et hiérarchisante invente la valeur, projette et prépare l’action » [9]. La question est donc de savoir si une valeur s’applique (modèle à suivre) ou si nous la créons quotidiennement dans chaque geste, parole et décisions prises ? La valeur est-elle une représentation finalisante comme le défend l’auteur ? [10]

Identifier les valeurs professionnelles de la profession infirmière et plus précisément d’un professionnel infirmier est une tâche ardue à plus d’un titre.

- Certaines valeurs admises par la profession relèvent du code de déontologie.
Ainsi de là naît l’erreur de penser que les valeurs prescrivent parce que les individus les acceptent comme une donnée transcendante nécessaire à leur exercice professionnel. Se conformer à une prescription sous peine de sanctions légales ne saurait être retenu comme valeurs personnelles propres à l’individu, même si ces obligations se basent sur des valeurs socialement admises, voire républicaines [11].

- Les actions de l’infirmière française sont normalisantes (en respect à un référentiel de normes créé par son action) et non normalisatrices (applications de normes professionnelles à la lettre, normes qui lui sont extérieures) [12].
La déontologie professionnelle pour prescriptive qu’elle soit, ne peut garantir dans la pratique quotidienne le respect total de l’intérêt de la personne prise en charge. Certaines lois obligent plus à l’obligation de moyens à mettre en oeuvre qu’à la pertinence du choix de l’objectif poursuivi et des moyens engagés pour l’atteindre. Il se présente toujours des situations où l’application des normes professionnelles peut aller à l’encontre de l’intérêt réel du patient. La démultiplication des protocoles en tout genre ne doit pas concourir à privilégier la forme pour le fond dans un soin par exemple.

En tout état de cause, pour garantir la personnalisation des soins et leur adaptation à l’état de la personne, la situation de soin est à recréer à chaque nouvelle rencontre avec le sujet de soins. Il est donc quasiment impossible de prédéfinir toutes ces situations de soins pour les encoder dans un référentiel de bonnes conduites. Il n’en existe pas moins que les choix axiologiques des individus d’une profession se réfèrent à un idéal professionnel bien identifié, même si la tradition orale ne permet pas d’en retrouver toutes les traces.

- La culture professionnelle de l’infirmière situe ses activités comme caractéristiques.
La profession infirmière s’est peu à peu démarquée de la profession médicale en mettant au cœur de ses décisions l’intérêt du malade.
Dans l’histoire des hôpitaux, les infirmières remplacèrent peu à peu les communautés religieuses qui occupaient ce rôle depuis plusieurs siècles, sous l’impulsion de la profession médicale. Cette dernière désirait alors des aides bien formées sans avoir à se confronter à une autorité sur laquelle elle n’avait aucune emprise. Mais assurer la permanence des soins auprès des patients 24 heures sur 24 et le savoir appris sur les bancs d’école, lui a permit de se forger un savoir clinique particulier, avec une tradition de transmission orale par crainte de s’imposer (s’opposer ?) à la profession médicale, ce qui perdure encore . La culture professionnelle s’est construite au chevet des patients, à son contact proche, et n’a cherché depuis qu’à s’émanciper des cultures sacerdotale et médicale.

- Agir en respect des valeurs communément admises par la profession, c’est acter son appartenance au groupe professionnel.
La profession infirmière s’affirme comme une communauté fondée sur des valeurs partagées qui sont qualifiées comme ayant une portée universelle par une organisation internationale [13]. L’appropriation et le respect des valeurs collectives, peuvent inclure dans le groupe professionnel, autant qu’ils peuvent exclure s’il y a digression par l’un des leurs.

« Opération mentale d’évaluation qui a pour enjeu éventuellement une alternative d’activité [14], elle suppose non seulement l’engagement d’un sujet dans cette activité, mais encore une praxéologie lors qu’il y a eu dépassement d’un possible conflit interne ». Si choisir c’est renoncer, on ne peut s’empêcher de supputer qu’il existe en fonction des situations, une hiérarchisation instable des valeurs soignantes et que celles-ci s’organisent dans un système complexe.

Il n’est pas illicite de penser que les professionnels soignants doivent ainsi tous les jours faire des choix selon un système de valeurs qui se définit dans un réalisable tant professionnel que conjoncturel. Soumis à divers textes pouvant les mener à des contradictions, selon la situation, l’infirmier pourrait faire le choix de suivre, ceux qui ne le désigneraient pas comme incompétent par insuffisance professionnelle dans un premier temps (Réalisation des soins prescrits au détriment de son rôle propre dnas le temps qui lui est imparti, par exemple, situation encore trop fréquente de nos jours).

Mais la souffrance engendrée par ces coups de canifs répétés dans son idéal soignant, pourrait le pousser à démissionner. Car la valeur est inextricablement associée aux sentiments pour une profession qui doit gérer à la fois ceux des personnes prises en charge tous les jours, et tout autant les siens. Ainsi, alors que la prise en charge de la douleur est une de ses priorités, sa propre souffrance créée par les situations ambivalentes ne saurait être longtemps supportée. Une fuite de la profession au bénéfice d’une autre, présentant moins d’ambivalences dans son exercice, n’est alors pas rare.
Pour certaines, quitter la profession parce qu’elles ne peuvent l’exercer conformément à ce qu’elles idéalisaient, est une façon de la respecter.

- Une valeur professionnelle ne vient pas s’ajouter de façon numéraire à ses valeurs personnelles.
L’individu qui entreprend les études n’est pas vierge de toute valeur. Les valeurs personnelles sont complexes à identifier. Si elles peuvent faire l’objet d’une construction identitaire par identification à un modèle choisit par l’enfant, elles sont indéniablement empreintées [15] par celles présentes dans l’éducation des parents mais aussi celles rencontrées lors de sa scolarité, dans les clubs sportifs ou culturels, de la morale religieuse plus ou moins fortement intégrée, etc.

Pour pouvoir s’approprier ces nouvelles valeurs professionnelles, le futur professionnel nécessite un réaménagement de son système de valeurs sous peine de s’exposer à des conflits internes importants lors de son exercice professionnel futur. Le choix de cette profession est souvent sous-tendu par la possibilité de faire vivre, voire d’exalter, dans l’action professionnelle, les valeurs personnelles qu’il veut défendre. Plus les valeurs personnelles de l’individu sont proches des valeurs professionnelles attendues, plus il a de chance de« s’y retrouver ».,
La construction identitaire professionnelle qui prévoit l’adoption des valeurs professionnelles permettra de tenter de réaliser le souhaitable, le désiré, l’attendu le plus proche de l’idéal professionnel visé.
Cela n’exclut nullement le conflit intérieur dans les moments où la nécessité d’un choix s’impose. Et le non respect d’une valeur dans ses actes peut se traduire à postériori par une souffrance.

La présence de valeurs : un critère reconnu de qualité dans l’activité de soins

Pouvoir « matérialiser » l’une d’elles dans ses actes professionnels fait parler de la fierté de son travail, de la qualité de celui-ci.
La notion de qualité si présente dans les préoccupations managériales hospitalières actuelles est une notion « éprouvée » par les soignants depuis très longtemps puisqu’elle permet d’identifier la présence des valeurs admises par la profession dans un acte considéré.

- Les valeurs professionnelles du monde infirmier relèvent indéniablement du savoir être [16] et moins du savoir et savoir faire.
La notion de posture [17] permettrait d’identifier le rapport aux valeurs que le professionnel entretient dans sa relation avec l’autre mais aussi dans ses diverses actions.
Car la valeur existe surtout en fonction d’une intervention sur autrui. La valeur s’exprime dès lors qu’il existe une activité sur l’ humain. Elle nait dans le rapport à l’autre et vit dans cet alter-égo que représente l’humain.

Une recherche [18] sur les stratégies de coping [19] mises en place par des infirmières travaillant en réanimation a identifié la hardiesse comme la principale ressource de l’infirmière pour demeurer en bonne santé malgré un contexte de travail exigeant.
La hardiesse, stratégie d’adaptation considérée comme une des plus puissantes ressources de la personne en situation de stress, est définie par trois dimensions :
* le sens de l’engagement, [20]
* le sens de la maîtrise [21]
* le sens du défi [22].

Les résultats démontrent que si la maîtrise (ou sa recherche) de la situation permet de mettre en place des méthodes de résolutions de problèmes (acquises entre autres avec l’apprentissage des algorithmes infirmiers), le niveau de la hardiesse était élevé et plus spécifiquement dans les dimensions du sens de l’engagement et du sens de la maîtrise, mais mettait en doute le sens du défi.
L’hypothèse avancée est que les politiques de managements et de gestion actuelles laissaient peu de place à la créativité et à l’intuition, ce qui explique pour l’auteur que le sens du défi soit moins exprimé chez ces infirmières.

Le sens du défi... La tentative malgré toutes les contraintes imposées au professionnel, de travailler dans cet environnement contraignant en faisant vivre ses valeurs, ne relève-t-elle pas d’un défi quotidien ?

Il est donc concevable à l’issue de cet exposé que la valeur qui n’ « existe » que lorsqu’elle est matérialisée au travers d’un acte (personnifiée en somme) se transmette davantage par l’exemple que par le discours.
Les valeurs signifiées exprimées, prises en référence dans le discours d’un professionnel, ne préjugent pas des valeurs signifiantes, réellement présentes dans ce qu’il donne à voir de son exercice professionnel. Au point même qu’un professionnel risque de se disqualifier tout seul si ce qu’il communique sur ses valeurs ne correspond pas à ce qu’il montre dans ses actions au quotidien.

Le travail infirmier est bien plus qu’une activité rétributive financièrement pour le professionnel qui le réalise. Son implication dans ce qu’il fait va lui permettre non seulement de trouver un statut social reconnu (on parle de métier « utile » et « humain ») en l’inscrivant ainsi d’une façon particulièrement valorisante dans la société, mais elle lui permettra de pouvoir amoindrir les effets délétères du travail infirmier [23].

On pourrait émettre l’hypothèse [24] que travailler en servant des valeurs professionnelles orientées sur l’humanisme est un élément déterminant dans les stratégies de coping de ces professionnel(le)s.

La référence aux Valeurs dans l’activité de soins :
Morale ou Ethique ?

Les valeurs sont alors plus qu’un idéal, elle deviennent aussi une nécessité pour garder le sens et la mesure dans l’intervention sur autrui.

Les valeurs sont constitutives de la morale dans ce qu’elles définissent « le socialement acceptable » du comportement d’un individu envers une société considérée.
Elles sont aussi l’essence de l’Ethique : « Ce que je peux faire en continuant à respecter l’autre » car les valeurs sont convoquées essentiellement dans l’altérité toujours présente dans les métiers de l’humain.

Les valeurs sont sous-jacentes à l’activité de soins, intimement liées. Les appliquer avec force, et sans nuance selon la situation, relèverait d’une obligation qui se nomme « Morale ».

Tenir compte du fait qu’elles sont plusieurs, qu’elles puissent arriver à se mettre à mal l’une, l’autre lorsqu’elles sont en présence, voire se contredire au point de risquer de ne plus servir la finalité qui est le bénéficiaire de l’activité soignante, est une analyse par l’éthique.

Pratiquer la morale c’est respecter les valeurs pour elles-mêmes, au nom du principe moral. La morale tend à l’égalité et pense que l’égalité de comportement amènera l’égalité de traitement pour tous. La morale ne traite pas du cas particulier. Elle oeuvre pour la communauté. Elle s’énonce en lois, en principes, en règles...
On peut ainsi dire que la déontologie est la mise en obligation de principes moraux à appliquer dans un exercice professionnel. Sa force prescriptive est assurée par une pénalisations des écarts de conduite.

Pratiquer l’éthique c’est se référer aux valeurs pour garder la finalité qui est le respect de l’humain dans son activité professionnelle. C’est se permettre de questionner ce que la morale prescrit, c’est se donner la possibilité de réfuter une attitude morale communément admise pour un cas particulier. Elle relève plus de l’équité et traitera donc du cas individuel.
Lors d’un conflit né entre différentes valeurs, elle ne s’écarte pas de ces valeurs mais tente de les concilier pour trouver la moins mauvaise décision.
C’est pour cela qu’on appelle maladroitement l’éthique comme « la morale de la morale » de part son action épistémologique. Mais elle ne possède pas le caractère de prescription, ni de généralisation de la morale. L’éthique n’est pas une morale supérieure.

Dans la morale comme dans l’éthique, les valeurs sont constitutives de la démarche soignante car elles servent de références incontournables dans le comportement professionnel. La différence fondamentale tient dans la façon de se référer aux valeurs. L’ethique est une modération, une médiation dans le système des valeurs pour une situation donnée. Et comme la morale, son souci est le respect des valeurs convoquées. L’Ethique est le garde-fou qui tente d’éviter les dérives de l’application de la morale qui pourrait faire que l’on puisse devenir extrémiste dans ses choix et ses actions au nom des valeurs.

Si dans une révolution, l’individu peut choisir de mourir pour une idée, le soignant lui, ne peut sans se préoccuper de la volonté de ce dernier, aller à l’encontre de ses intérêts primaires [25] au nom d’une idée, fusse-t-elle une valeur sociale et/ou professionnelle reconnue.


BIBLIOGRAPHIE

BARBIER (J ;M ;), « Préférences d’engagement, représentations finalisantes et valeurs signifiées »,. « Valeurs et activités professionnelles » JM Barbier, O. Galatanu et al, Séminaire du centre de recherche sur la formation du CNAM, L’Harmattan, 2004

Constitution du 04 octobre 1958 de la Vème REPUBLIQUE FRANCAISE

CORDIER (A) « Commission Ethique et professions de santé », Rapport au Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, 2003

DELMAS (Ph) , DUQUETTE (A), « Hardiesse, stratégies de coping et qualité de vie au travail d’infirmières de réanimation » Revue ARSI n° 60, 2000

DURAND (Ch), « Démarche de soins et raisonnement diagnostic, les algorithmes professionnels infirmiers » site cadredesante.com, 2003

PHAM QUANG Long « Construire au quotidien des valeurs communes » dans la revue La lettre de l’Espace éthique AP-HP, dossier spécial Fins de vie et pratiques soignantes, n°9-10-11 automne-hiver 1999/2000, pp. 44-45.Disponible en ligne

PERENNOUD (Ph) dans « Construire un référentiel de compétences pour guider une formation professionnelle », site unige.ch, 2003

PESQUEUX (Y), « Ethique et vie professionnelle : le cas de l’éthique des affaires », « Valeurs et activités professionnelles » JM Barbier, O. Galatanu et al, Séminaire du centre de recherche sur la formation du CNAM, L’Harmattan, 2004

VENAUT (F) « Donner du sens aux valeurs soignantes », site cadredesante.com, 2003


[1 Définition en philosophie : L’éthique est la théorie de l’action que l’homme doit mener pour bien conduire sa vie et parvenir au bonheur.
Définition en médecine : Il s’agit de poser la question du sens du soin, pour le sujet autonome comme pour la société dans son ensemble. En d’autres termes, il s’agit d’interroger le pouvoir par le devoirCommission Ethique et professions de santé,Rapport au Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées. Alain Cordier, 2003.

[2Jean Marie BARBIER, Préférences d’engagement, représentations finalisantes et valeurs signifiées, in Valeurs et activités professionnelles, JM Barbier, O. Galatanu et al. « Valeurs et activités professionnelles », Séminaire du centre de recherche sur la formation du CNAM, L’Harmattan, 2004

[3On simplifiera pour l’exposé, la définition de la morale comme « Ce que je dois faire », en contraste nuancé de celle de l’éthique qui est « Ce que je peux faire » .

[4Yvon PESQUEUX, Ethique et vie professionnelle : le cas de l’éthique des affaires, Ibidem

[5La notion de devoir se rapproche plus ici de la morale que de l’éthique, si l’on se réfère aux définitions simplifiées que nous venons de faire ci-dessus

[6Ibidem1, p 139

[7Ibidem1, p 124

[8Long PHAM QUANG « Construire au quotidien des valeurs communes » dans la revue La lettre de l’Espace éthique AP-HP

[9Ibidem1, p 131

[10« « Les représentations finalisantes sont en fait les représentations que se font les sujets de ce qui, à leurs propres yeux, vaut (ou valait) »la peine« ou le »coup« d’être fait (ou d’avoir été fait) dans une situation donnée ».[ ... ] « Ces représentations sont variables dans leur contenu et se transforment au fur et à mesure que se transforment les activités, et les sujets impliqués dans ces activités, mais elles gardent le même rôle fonctionnel. » Ibid1, p131

[11« la devise de la république est Liberté, Egalité, Fraternité. » Art 2 de la constitution de 1958

[13Il existe depuis les années 1960, une définition internationale de l’infirmière, proposée par le Conseil International des Infirmières - CII

[14Ibid

[15dans le sens de subir une empreinte

[16même si certains auteurs sur les compétences nie l’existence de ce savoir dans leur théorie sur les compétences

[17Telle que la définie Ph. Perrenoud dans « Construire un référentiel de compétences pour guider une formation professionnelle », site unige.ch, 2003

[18Ph. DELMAS, A. DUQUETTE, « Hardiesse, stratégies de coping et qualité de vie au travail d’infirmières de réanimation » Revue ARSI n° 60, 2000

[19Coping : ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu. Le coping s’exprime à travers les stratégies utilisées par la personne (Lazarus et Folkman - 1984)

[20Fait appel à la tendance de la personne à s’impliquer dans les diverses activités et situations rencontrées.

[21Fait référence aux croyances que la personne peut influencer les évènements qui se présentent à elles.

[22Se rapporte aux croyances que le changement plutôt que la stabilité est normal.

[23Les épuisement professionnels ou la détresse émotionnelle sont des éléments fréquents dans le cursus de ces professionnel(le)s

[24Hypothèse qui n’était pas ici l’objet de cet article.

[25Nous nommerons ainsi tous les besoins de base de l’humain définis par A. MASLOW


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